Что такое нейромодуляция?

Доктор, а я киборгом не стану?
Современная медицина бурно развивается: появляются новые технологии, значительно расширяющие возможности врачей в лечении пациентов. К таким технологиям относится нейромодуляция, применяющаяся по преимуществу в лечении болезней мозга, позволяющая значительно улучшить качество жизни больных.

Что такое нейромодуляция?
Нейромодуляция относится к высокотехнологичным направлениям нейрохирургии. Оно все шире применяется в лечении болезней мозга. Одним из первых в России, еще в 1995 году, нейромодуляцию применил руководитель группы функциональной нейрохирургии в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко профессор Владимир Алексеевич Шабалов.

В нейромодуляции есть разные способы воздействия. Это электростимуляция периферических нервов и спинного мозга, электростимуляция головного мозга. Другой тип воздействия – введение лекарственных препаратов. Необходимое лекарство вводят в существенно меньших дозах (ведь оно не распределяется, как при других методах введения, по всему организму) прямо в затронутые болезнью структуры мозга.

Суть метода заключается в том, что больному имплантируют устройство, с помощью которого будет осуществляться корректирующее воздействие на определенные структуры мозга, затронутые патологическим процессом. Это позволяет изменить работу разных частей мозга, посылая в них электрические импульсы через вживленные электроды или подводя к ним лекарства через тончайшие трубочки. Имплантируемые трубочки вместе с помпами и электроды для стимуляции остаются в организме больного пожизненно.

Нейромодуляция не является альтернативой традиционным методам лечения. Она, как правило, применяется в качестве одного из этапов комплексной борьбы с болезнью. Пациентов сначала лечат лекарствами. И только убедившись, что консервативное лечение не дало результатов, лечащий врач вместе с нейрохирургом решает вопрос о показаниях к операции – вживлению электродов или микротрубочек. После операции больной продолжает получать лекарства. Но теперь их дозы, а значит, и побочные эффекты, уменьшаются.

Итак, нейромодуляция – метод, относящийся к так называемой корректирующей медицине, направленной на улучшение качества жизни пациента. И хотя она, в отличие от обычных нейрохирургических операций, проводится не по жизненным показаниям, эта технология уже спасла жизнь многим людям, в том числе пациентов с тяжелыми хроническими болевыми синдромами.

Постоянная мучительная боль превращает человека в инвалида. А нейромодуляция, как показала 24-летняя практика функциональных нейрохирургов, снижает тяжесть болевого синдрома.

К примеру, бывают ситуации, когда у человека, прооперированного по поводу грыжи межпозвонкового диска, сохраняются сильные боли. Ему назначают повторные операции, но они не приводят к положительным результатам, а, наоборот, усугубляют ситуацию. Пациент становится инвалидом только из-за боли. В этом случае именно низкочастотная стимуляция определенных отделов спинного мозга приводит к подавлению боли, замене ее на терпимые парестезии, (ощущения, сходные с чувством ползанья по коже мурашек). Большой процент этих пациентов возвращается к труду и нормальной жизни.

Сегодня активно идут клинические испытания по использованию нейромодуляции в лечение депрессивных состояний, не поддающихся лекарственной терапии. В подобных случаях больного из-за риска самоубийства приходится содержать в психиатрическом стационаре. Опыт показывает, что стимуляция нескольких ядер мозга значительно улучшает состояние таких пациентов.

А при таком тяжелейшем нейродегенеративном заболевании, как идиопатическая торсионная дистония, когда больной не может управлять своими движениями, нейромодуляция применяется даже в качестве основного лечения. Электростимуляция одной из частей мозга, называемой бледным шаром, стала единственно успешным методом лечения этого заболевания. Значит, есть перспектива, что новое направление нейрохирургии скоро может начать применяться и по жизненным показаниям.

В рамках нейромодуляции успешно используются и фармакологические технологии, когда производится многолетнее лекарственное воздействие на различные мозговые структуры. Например, больным с тяжелыми параличами в мозг с помощью имплантированной программируемой помпы вводятся точно отмеренные врачом микроскопические дозы препарата баклофен, который помогает в лечении таких пациентов.

Нейромодуляцию применяют при болезни Паркинсона и других достаточно распространенных нейродегенеративных поражениях мозга. Она облегчает состояние больного, но пока у врачей нет доказательств того, что новая технология может затормозить прогрессирование таких заболеваний. Хотя, заметим, в опытах на животных, где моделировались заболевания, сходные с человеческими, использование таких вмешательств замедляло гибель нервных клеток.

Не только в неврологии
Между тем область применения нейромодуляции выходит за рамки неврологии. В урологии, проктологии и кардиологии имеется значительный опыт применения хронической стимуляции. Так, при нарушениях мочеиспускания по типу задержки или недержания вследствие травмы или заболевания спинного мозга, когда больной просто не может отойди далеко от туалета, хороший результат дает стимуляция корешков крестцовых спинномозговых нервов, выходящих из спинного мозга. Хроническое недержание кала тоже устраняется с помощью нейромодуляции.

В кардиологии нейромодуляция – серьезная помощь тем больным с ишемической болезнью сердца, которым не показано или противопоказано прямое вмешательство на коронарных сосудах (стентирование ли аорто-коронарное шунтирование). В Швеции профессор Линдерот помог уже свыше 800 таким пациентам, применяя имплантацию электродов на шейно-грудной уровень спинного мозга для подавления боли. Жизнь человека нормализуется, более того, даже несколько улучшается работа сердечной мышцы.

Управляется с пульта
Чтобы понять, как при нейромодуляции происходит электрическое раздражение структур мозга (фармакологическое воздействие, о котором мы упомянули, применяется значительно реже), стоит познакомиться с устройствами для его обеспечения.

Нейростимуляция осуществляется с помощью небольшого прибора-генератора электрических импульсов, специального электрода, который имплантируется в область спинного мозга над твердой мозговой оболочкой и соединительных микропроводов. Вся система внешне не видна, так как находится под кожей и не стесняет движений пациента.

Электрод является многожильным проводом сечением (1,3 мм), имеющим от 4 до 16 контактов на одном конце, и коннектор – на другом. В зависимости от лечебной задачи, электроды под контролем МРТ или рентгеновского аппарата погружаются в выбранные структуры мозга. Затем коннектор, выполняющий роль проводника-удлинителя, проводится через мягкие ткани и присоединяется к стимулятору (генератору импульсов с источником питания). По размеру тот близок к спичечному коробку.

Стимулятор вживляется под кожу. Для стимуляции глубинных структур стимулятор помещается в подкожном «кармане» в подмышечной области либо в подвздошной, если, например, электроды имплантируются на область поясничного утолщения спинного мозга.

Стимулятор управляется импульсами, подаваемыми самим пациентом с помощью приспособления, напоминающего привычный всем телевизионный пульт. Если у пациента возникает необходимость временно выключить или включить стимулятор, он может сделать это с помощью своего пульта даже через одежду. Со своего пульта он может использовать только запрограммированные врачом команды для стимулятора.

Подбирая индивидуально для каждого больного параметры стимуляции, можно вызвать торможение или активацию структур мозга, добиваясь тем самым желаемого лечебного эффекта. Например, чтобы избавить пациента от дрожания рук как основного проявления болезни Паркинсона, используют для стимуляции высокочастотные импульсы (100 Гц и более), а вот чтобы облегчить тяжесть фантомной боли в конечности – низкочастотные (25-30 Гц).

Средний срок работы применяемых в настоящее время стимуляторов 3-5 лет. После этого требуется замена подкожного стимулятора. Однако уже в текущем году в России должны появиться новые подзаряжаемые модели, срок работы которых достигает 9 лет.

Многообещающие перспективы
Если до сих пор мы говорили о стимуляторах, не имеющих обратной связи с мозгом и запускаемых пациентом или врачом, то в практике лечения эпилепсии уже применяются более сложные устройства, способные регистрировать электрическую активность мозга. При появлении электрофизиологических признаков начинающегося эпилептоидного приступа стимулятор запускается автоматически и тут же посылает возбуждающие электрические импульсы к структурам мозга, «умеющим» подавить приступ.

Многообещающим проектом в нейромодуляции является разработка устройств, помогающих мозгу напрямую получать электрические импульсы, в которых зашифрована информация, от органов чувств, разрушенных заболеванием. В частности, ослепшие больные могут видеть грубые контуры предметов благодаря электронной системе из видеокамеры и преобразователя сигналов в электростимуляцию, адресуемую зрительной коре через вживленные в нее электроды.

Группа израильских специалистов провела первую в мире операцию по подключению искусственной руки-протеза к нервным окончаниям в культе пациента, причем как двигательным, так и чувствительным. Это позволило ему настолько точно управлять движениями протеза и чувствовать прикосновения к предметам, что инвалид смог писать! А американским хирургам удалось имплантировать в двигательную область коры мозга парализованного пациента (он был в сознании и дал согласие на операцию) микрочип, позволивший этому больному управлять телевизором и компьютером – рассылать письма по электронной почте и даже играть в компьютерные игры.

Доктор, а я киборгом не стану?
Подобные исследования, доказавшие, что нервная система человека, в принципе, способна к длительному взаимодействию с вживленными в ее структуры электронными устройствами, уже вызвали много откликов в СМИ наиболее развитых стран. Началась дискуссия о моральных аспектах «киборгизации людей», по своему накалу не уступающая той, которая посвящена клонированию человека.

Все больше людей интересуются этой темой и в России. Во всяком случае, немало пациентов профессора В.А. Шабалова задавали вопрос: «Нельзя ли использовать вживленные в мой мозг электроды для манипулирования моим сознанием?» Владимир Алексеевич объяснял, что такая возможность существует разве что в фантастических романах.

Стране нужно 20 центров
Нейромодуляция, особенно если речь идет об электоростимуляции глубоких структур мозга, является дорогим методом (общая стоимость операции – 10-40 тыс. долларов). Причем если в единственном пока российском центре функциональной нейрохирургии, получающем в последние годы от Минздравсоцразвития 60-80 квот на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, подавляющее большинство подобных вмешательств проводится бесплатно, то далеко не во всех развитых странах она осуществляется в рамках страховой медицины.

В ряде случаев пациент платит из своего кармана. Поэтому, казалось бы, главное препятствие на пути распространения нейромодуляции – ее высокая стоимость.

Однако не менее жестким ограничителем являются критерии отбора пациентов для нейромодуляции. К ним относятся: безуспешность лекарственных методов лечения; инвалидизирующий характер патологии; отсутствие грубых психических и двигательных расстройств у пациента, при которых он не способен адекватно оценивать свое состояние и возможности предстоящего лечения, понимать инструкции врача, управлять пультом.

А еще, конечно, важна подготовка врачей и создание специализированных центров. В мире сейчас существует свыше 500 центров для подобной терапии, выполняющих в целом около 100 тысяч операций в год. Проводятся регулярные курсы по обучению технологии нейромодуляции врачей разных специальностей. В России аналогичные курсы уже 4 года регулярно проводятся профессором В.А.Шабаловым и его коллегами в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

Всего ими подготовлено 8 функциональных нейрохирургов. До конца этого года заработают, кроме московского, еще 2 центра – в Тюмени и Уфе. Это несколько улучшит, но, увы, принципиально не изменит ситуацию, при которой сегодня подобную медицинскую помощь получают менее 10% нуждающихся в ней российских пациентов. А чтобы все наши больные могли воспользоваться этим замечательным достижением высокотехнологичной медицины, необходимо, чтобы в стране таких центров стало не менее 20.

Александр РЫЛОВ                           Журнал «60 лет – не возраст»

Комментарии к статье

Добавить комментарий

20 Апреля 2024

Ваше имя*

E-mail

Код подтверждения

Текст комментария*