Вчитаемся в непростой. но суперполезный для пожилых текст

Множественность патологии, высокий риск дестабилизации состояния у пациентов старших возрастных групп приводит к тому, что лекарства для пожилых людей стали все чаще применяться в гериатрии. Особенности фармакокинетики, фармакодинамики, терапевтические и токсические эффекты лекарств в старческом организме, а также возможности применения геропротектров изучает гериатрическая фармакология.

Возрастные особенности фармакокинетики заключаются в том, что у лиц пожилого и старческого возраста замедляется абсорбция веществ из желудочно-кишечного тракта, изменяется распределение и транспорт лекарственных препаратов в организме, снижается скорость биотрансформации в печени, замедляется экскреция лекарственных средств.

Наиболее часто в гериатрической практике используются пероральные лекарства для пожилых людей. При этом первым этапом фармакокинетики является всасывание их в желудочно-кишечном тракте. С возрастом уменьшается всасывающая поверхность органов пищеварения, снижается секреторная функция пищеварительных желез и ферментативная активность пищеварительных соков, уменьшается кровоток в мезентерианьных сосудах - все это приводит к замедлению скорости растворения лекарственного препарата и его всасывания. Особое значение имеет моторная функция кишечника и ее изменение под влиянием медикаментов: запоры и лекарства для пожилых людей, способствующие замедлению перистальтики кишечника (атропин, платифиллин, трициклические антидепрессанты, противопаркинсонические средства, фенотиазиновые нейролептики и пр.), приводят к усилению всасывания лекарственных средств; учащенный жидкий стул и применение слабительных средств и метоклопрамида уменьшают всасывание одновременно применяемых препаратов.

При подкожном и внутримышечном введении лекарственных средств эффект наступает позднее из-за снижения сердечного выброса, замедления скорости кровотока и уплотнения стенок кровеносных сосудов.

Вторым этапом фармакокинетики является распределение, зависящее от белкового состава крови, водно-электролитного состояния, уровня функционирования сердечно-сосудистой системы. Кроме того, распределение во многом зависит от свойств применяемого лекарства для пожилых людей. Так, водорастворимые лекарства для пожилых людей распределяются во внеклеточных пространствах, в то время как липидорастворимые - во внутри- и внеклеточных пространствах.

У пожилых больных отмечается снижение содержания альбуминов, уменьшение мышечной массы и воды, увеличение содержания жира в организме, в результате этого изменяется распределение и концентрация лекарственных препаратов в крови.

Снижение скорости кровотока, интенсивности периферического кровообращения также увеличивает длительность циркуляции лекарственных веществ и повышает риск возникновения интоксикации.

Как известно, лекарства для пожилых людей в крови связываются белками плазмы (чаще альбуминами); связанные с белком, они не активны. Если в крови находятся 2 и более препаратов, то тот, который обладает большей способностью к связыванию с белком, вытесняет менее активный. Это, наряду с возрастным снижением уровня альбуминов, приводит к увеличению содержания свободной фракции лекарства для пожилых людей, что создает опасность токсического эффекта. Особенно это выражено в отношении сульфаниламидов, бензодиазепинов, салицилатов, сердечных гликозидов, пуриновых спазмолитиков, непрямых антикоагупянтов, фенотиазидовых нейролептиков, пероральных противодиабетических средств, наркотических анальгетиков и противосудорожных препаратов.

Сдвиги в белковом составе крови, наблюдаемые при старении, могут быть причиной измененного транспорта введенных медикаментов, замедленной скорости их диффузии через сосудисто-тканевые мембраны.

Уменьшение мышечной массы и воды в пожилом и старческом возрасте приводит к уменьшению объема распределения препаратов, сопровождаясь увеличением концентрации водорастворимых лекарственных средств в плазме крови и тканях и увеличением риска передозировки таких препаратов как лекарства для пожилых людей, а именно: аминогликолидные антибиотики, дипжеин, гидрофильные бета-адреноблокаторы (атенолол, тенормин, надолол, соталол), теофиллин, блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

В связи с относительным повышением в старости содержания липидов, увеличивается объем распределения жирорастворимых препаратов с уменьшением концентрации их в плазме крови, что приводит к замедлению наступления эффекта, увеличению склонности к кумуляции, пролонгированию фармакологической активности таких препаратов как тетрациклиневые антибиотики, бензодиазепины, этанол, фенотиазиновые нейролептики, снотворные.

С возрастом отмечается и изменение биотрансформации (метаболизма) лекарственных веществ, обусловленное, в первую очередь, ослаблением активности ферментных систем печени, уменьшением числа гепатоцитов и снижением печеночного кровотока (ежегодно на 0,3-1,5%). При этом замедляется биотрансформация препаратов, повышается их концентрация в крови и тканях, чаще развиваются побочные эффекты, выше риск передозировки.

Важно отметить, что активность ферментов, обеспечивающих процесс глюкуронизации медикаментов, с возрастом практически не изменяется, поэтому у пожилых при прочих равных условиях предпочтительнее назначение препаратов, инактивирующихся именно этим путем.

Следует учитывать и тот факт, что у некоторых лиц пожилого и старческого возраста скорость биотрансформации лекарственных веществ не подвержена возрастным изменениям.

Следующим этапом фармакокинетики является выведение препаратов из организма. У гериатрических пациентов уменьшается кровоток в почках, снижается клубочковая фильтрация, уменьшается количество функционирующих нефронов, нарушается канальцевая секреция со снижением в итоге клиренса креатинина (у лиц старше 65 лет составляет 30-40% от показателей лиц среднего возраста). Выделение лекарственных средств замедляется. Этому способствует и удлинение кишечно-печеночной циркуляции препаратов и их метаболитов (из-за гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей и повышенного обратного всасывания при сниженной перистальтике кишечника).

Суммарные данные изменения фармакокинетики при старении

Лекарства для пожилых людей определяются не только концентрацией их в организме, но и функциональным состоянием ткани или органа-мишени и рецепторов. При старении уменьшается количество рецепторов нервной ткани, наступает функциональное истощение и снижение реактивности, что нередко приводит к развитию неадекватных количеству вводимого средства и даже парадоксальных реакций при применении сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, нитратов, адреномиметиков и адренобпокаторов, некоторых гипотензивных средств, анальгетиков, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, противопаркинсонических и противосудорожных препаратов. Возникновению извращенных реакций на медикаменты способствует сниженная физическая активность, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов в нервной системе в пожилом и старческом возрасте.

Возрастные изменения физиологических процессов

Уменьшение всасывающей поверхности желудочно-кишечного тракта, снижение мезентериального кровотока, увеличение рН желудочного содержимого, замедление перистальтики.

Нарушение всасывания

Уменьшение мышечной массы, общего количества жидкости в организме, содержания альбуминов, увеличение содержания кислого а-гликопротеина, количества жира, изменение связей лекарств с белками.

Нарушение распределения

Снижение печеночного кровотока, массы паренхимы печени, снижение активности ферментов.

Нарушение метаболизма

Уменьшение количества функционирующих нефронов, снижение скорости клубочковой фильтрации и секреторной функции канальцев почек, замедленное выведение экскретов через желудочно-кишечный тракт, кожу, легкие.

Нарушение экскреции

Например, повышается чувствительность к нейролептикам, вызывающим спутанность сознания, экстрапирамидные симптомы, ортостатическую гипотонию и задержку мочеиспускания. Применение нитратов и новокаинамида сопровождается большим, чем у лиц среднего возраста снижением артериального давления и возможным ухудшением мозгового кровообращения. Обнаружено возрастание чувствительности к антикоагулянтам.

С другой стороны, у лиц старческого возраста слабее проявляют свое действие адреналин, эфедрин и другие адреномиметики. Атропин и платифиллин слабее влияют на частоту сердечных сокращений и оказывают меньшее спазмолитическое действие (изменение связывания препарата с М-холинорецепторами).

Менее выражен противосудорожный эффект барбитуратов. Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов снижено, а число побочных эффектов при их применении возрастает.

Основные принципы лекарственной терапии в гериатрии

Следует ограничиваться как можно меньшим (1-2 лекарства для пожилых людей) количеством препаратов, прием которых должен быть как можно более простым (1-2 раза в сутки). Назначать следует лишь те средства, лечебное и побочное действие которых хорошо известно.

Если возможно достижение лечебного эффекта немедикаментозными методами, то, по возможности, следует ими воспользоваться.

Лечить необходимо основное заболевание или синдром, определяющие в данный момент тяжесть состояния больного.

Требуется сугубая индивидуализация лечения, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препаратов.

Использовать правило малых доз (половину, одну треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу.

Целесообразно назначение комплексных лекарственных препаратов с разнонаправленным действием на существующие у пациента заболевания.

Применять лекарства для пожилых людей и диету, нормализующие реактивность, обмен и функции стареющего организма, уменьшающие риск развития побочных реакций: комплексы водо- и жирорастворимых витаминов, жизненно важные микро- и макроэлементы, аминокислоты, адаптогены.

Следует помнить, что эффект от препаратов, введенных энтерально, может наступить позже и быть недостаточно выраженным из-за возрастного ухудшения всасывания их в желудочно-кишечном тракте.

Необходим контроль над потреблением жидкости и выделением мочи, состоянием функции почек. Недостаточное употребление жидкости может способствовать развитию лекарственной интоксикации.

Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к тахифилаксии (привыканию) и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, применение «пульс-терапии».

В условиях поликлиники назначенные рекомендации и лекарства для пожилых людей должны быть записаны для больного и отданы ему в руки.

Среди лиц, получающих полифармакотерапию, следует выделять пациентов с факторами повышенного риска возникновения токсических, побочных и парадоксальных эффектов препаратов. В эту группу лиц должны быть отнесены пациенты с осложненным аллергическим анамнезом, признаками почечной или печеночной недостаточности, со сниженным сердечным выбросом, прогрессирующим уменьшением массы тела, гипоальбуминемией. Повышенный риск осложнений фармакотерапии наблюдается у пациентов старше 80 лет с измененным нервно-психическим статусом, сниженным слухом и зрением.

При каждом посещении пациента проверять, какие лекарства для пожилых людей и сколько из назначенных средств больной принимает. Рекомендовать пациенту вести дневник ощущений, связанных с печением.

Регулярно контролировать параметры физиологически важных процессов (артериальное давление, пульс, диурез, электролитный состав крови), не допуская резких изменений их величины.

Источник

Комментарии к статье

Добавить комментарий

16 Апреля 2024

Ваше имя*

E-mail

Код подтверждения

Текст комментария*