Rambler's Top100

Болит спина? Найти причину!

Болит спина? Найти причину!

Дорсопатии (таково обобщённое название болевых синдромов при различных патологиях позвоночника) – самая частая причина обращения к неврологу. Каковы современные подходы диагностики и лечения дорсопатий? Об этом наш корреспондент беседовал с кандидатом медицинских наук врачом-неврологом Павлом БРАНДТОМ.

Павел Яковлевич, каким должен быть современный «маршрут» лечения для пациента с болью в спине?

В российском здравоохранении недавно принято положение, согласно которому пациент с дорсопатией сначала должен обследоваться терапевтом. Я считаю это совершенно правильным, поскольку боли в спине имеют множество причин. Их подразделяют на специфические и неспецифические. Хотя специфических болей, обусловленных поражением не позвоночника, а внутренних органов, всего лишь 15-20% от всех случаев, именно они, как правило, представляют главную угрозу жизни больного. Среди самых опасных заболеваний – рак молочных желёз, лёгких и простаты, дающие метастазы в позвоночник.

Среди прочих болевых синдромов лидируют те, что обусловлены почечной коликой. Кроме того, специфическую дорсопатию могут вызывать ревматоидный или псориатический артрит; заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит, язва двенадцатиперстной кишки); сердечно-сосудистые патологии, в частности аневризма аорты и обострения ИБС; инфекционные болезни (туберкулёз, саркоидоз, опоясывающий герпес и прочие); урологические и гинекологические патологии, при которых поражаются органы малого таза. И этот список можно продолжать.

Среди самых частых причин неспецифических болей в спине на первом месте стоят миозиты, на втором – поражения суставов и связок позвоночника и лишь на третьем месте – компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков, которая отмечается не более чем у 3-5% больных.

Задача терапевта состоит в том, чтобы «отсеять» перед приёмом у невролога пациентов со специфическими дорсопатиями и направить их к соответствующим специалистам.

Есть ли какие-то общие для специфических болей в спине «симптомы угрозы», указывающие на наличие не относящегося к позвоночнику серьёзного заболевания?

Да, такие «красные флажки» существуют. Это появление стойкой боли в спине в возрасте до 20 и после 50 лет; немеханический характер боли, то есть когда она не уменьшается в покое, в положении лёжа и в других определённых позах; постепенное усиление болей; наличие онкологии в анамнезе; возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела; появление длительной скованности по утрам; симптомы поражения спинного мозга, в том числе параличи, тазовые нарушения, расстройства чувствительности; изменения в анализах мочи и крови.

Да, симптомов множество. По-видимому, если у пациента нет корешковых болей, неврологу трудно найти причину болевого синдрома?

Высокопрофессиональный невролог при опросе больного для составления анамнеза должен хотя бы вкратце перепроверить работу терапевта, задавая пациенту вопросы в связи с возможностью специфических болей в спине. Он не будет удовлетворяться одним лишь рассмотрением результатов обследований – рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии позвоночника, а после опроса обязательно перейдёт к осмотру больного. И не только спины – никакой нехваткой времени на приём нельзя оправдать, если невролог «смотрит» у больного с дорсопатией только спину! Глубоко убеждён, что такому пациенту требуется, во-первых, полный стандартный неврологический осмотр, включая черепно-мозговые нервы, рефлексы, сохранность кожной чувствительности, силы мышц и так далее. А ещё очень важно нейро-ортопедическое обследование, заключающееся в комплексном анализе неврологических и ортопедических данных и выявлении функциональных и структурных нарушений опорно-двигательного аппарата человека.

Я описал классический алгоритм клинического обследования, позволяющего с высокой точностью определить причину боли практически у всех пациентов. Хотя, замечу, в таком случае первичный приём больного с дорсопатией может занимать не менее полутора часов…

Но тратить полтора часа на обследование вряд ли возможно в условиях поликлинической практики…

Тем не менее разноплановый осмотр необходим, за исключением тех случаев, когда невролог может сразу заподозрить поражение какой-то структуры и сосредоточиться на ней. Чтобы вы поняли, к каким опасным последствиям приводит поверхностное обследование больного с дорсопатией, приведу такие примеры. Артроз тазобедренного сустава вызывает специфическую боль в спине, которая точнее других заболеваний маскируется под неспецифическую боль позвоночного происхождения. Качественное же нейро-ортопедическое обследование позволяет с высокой точностью дифференцировать те и другие боли.

А есть случаи, когда безуспешная борьба с якобы присутствующей неспецифической дорсопатией путём применения самых разных методов, включая нейрохирургические операции, длится месяцами или даже годами. И при этом у человека безостановочно развивается коксартроз, являющийся одной из самых частых причин дискомфорта и болей в спине. И прогрессирует он вплоть до некроза головки бедренной кости.

Ситуация очень досадная и обидная, поскольку с помощью нейро-ортопедического обследования разницу в длине ног у человека выявить значительно проще, чем поражение тазобедренного сустава. И чтобы справиться с такой патологией, достаточно простейшего из ортопедических средств – подпяточника. Если много лет не коррегировать с его помощью разницу в длине ног, то изменяется биомеханика не только тазобедренных суставов, но и всего позвоночника вплоть до его шейного отдела, что и вызывает сильные боли в спине.

Недавно мне удалось вылечить назначением такого простого подпяточника больного, который прошёл через множество обследований и курсов лечения у неврологов и даже перенёс бесполезную нейрохирургическую операцию в израильской клинике – и всё из-за того, что ни один врач, который его осматривал, не заметил, что длина ног у этого пациента различается на несколько сантиметров.

А каковы показания для применения в диагностике дорсопатий различных лучевых методов?

Рентгеновское обследование – наиболее распространённое среди других лучевых обследований таких больных. Оно обнаруживает метастазы в позвоночник, туберкулому позвонка, остеопороз, сколиоз позвоночника и ряд других патологий.

В последние годы всё шире применяется и рентгенография с функциональными пробами. Пациент здесь обследуется не лёжа, а стоя или сидя, в том числе при сгибании или разгибании позвоночника. Так можно уточнить диагноз листезов – частой причины неспецифической боли в спине. (Листез – это смещение или соскальзывание (вперёд или назад) одного из позвонков относительно нижележащего.) Спондилолистез наиболее часто встречается в шейном и поясничном отделах позвоночника, обладающих наибольшей подвижностью и испытывающих наибольшую вертикальную нагрузку, нежели грудной отдел.

Компьютерная томография является той же рентгенографией, «видящей» костные нарушения, но значительно более чувствительной. Однако этот метод более дорогостоящий, и пациент получает большую дозу облучения, чем при рентгенографии. Магнитно-резонансная томография используется при диагностике корешковых болей и, главным образом, при подготовке больного к операции. Это обследование позволяет нейрохирургу определить, чем же «поджат» корешок – грыжей межпозвоночного диска, остеофитом, опухолью, метастазом, осколком перелома или есть другие причины. Существует ещё электромиографическое обследование, которое также применяется при диагностике поражения нервов по причине компрессионной радикулопатии.

Какими лекарствами лечатся неспецифические боли в спине?

В международные рекомендации по лечению любых видов таких расстройств входят две группы препаратов: миорелаксанты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), самой современной из которых является подгруппа коксибов (целекоксиб, рофекоксиб и другие). Коксибы – новейшие препараты из группы (НПВС), позиционируемые как специфические ингибиторы медиатора воспаления ЦОГ-2. По противовоспалительной и анальгезирующей активности коксибы сравнимы с «классическими» НПВС, однако не вызывают типичной для лекарств этой группы гастропатии. Крупные международные исследования подтвердили, что частота развития эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ при использовании коксибов не превышает частоту их возникновения при приёме плацебо и намного ниже, чем при использовании неселективных НПВП.

Вместе с коксибами назначают миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд или баклофен) для снятия мышечного спазма, который развивается в прилежащих к поражённому участку позвоночника тканях и значительно усиливает боли. Обязательным компонентом лечения дорсопатий является также максимальная (в пределах возможной) для больного двигательная активность. Постельный режим признан ненужным и даже вредным для таких больных.

А в каком случае больного с корешковым синдромом направляют к хирургам?

В подавляющем большинстве случаев лечение корешкового синдрома начинается с консервативной терапии. Оно должно продолжаться 60, максимум – 90 дней. А к нейрохирургу невролог обязан, причём срочно, направить пациента с болями в спине только тогда, когда к ним присоединяются признаки тяжёлого поражения спинного мозга. Например, появилось недержание мочи и кала, или возникли другие нарушения тазовых органов, или наступил поясничный стеноз (сужение позвоночного канала), приводящее к сжатию спинного мозга, в результате чего могут наступить перемежающаяся нейрогенная или миелогенная хромота, потеря чувствительности ног, парез мышц.

Правда, должен заметить, что во всём мире, в том числе и в России, наблюдается избыточная и часто необоснованная хирургическая активность в лечении болей в спине, поскольку во многих случаях используются «относительные показания» к проведению операций – это болевой синдром, а не наличие неврологического дефицита вследствие компрессии корешка нерва.

Ещё скажу, что при проведении консервативной терапии следует уточнить характер боли. Дело в том, что в основе корешкового синдрома лежит невропатическая боль, причиной которой становится повреждение периферической нервной системы. В таких случаях вместе с коксибами и миорелаксантами могут быть применены препараты антиконвульсанты и антидепрессанты. Но перед их применением проводится дополнительное обследование с использованием опросников боли, а также количественного сенсорного тестирования, помогающего проверить, является ли боль невропатической, сформировался ли хронический болевой синдром.

А если скелетно-мышечные позвоночные боли не поддаются консервативному лечению и если не помогла операция по поводу корешкового синдрома – что тогда делать?

В первом случае чаще всего оказывается, что болевой синдром носит смешанный характер и к скелетно-мышечным болям присоединились боли, обусловленные сдавлением нервов, а также психогенного происхождения. Нередко патогенетической основой боли становятся ревматические заболевания, в частности болезнь Бехтерева. Две возможности и одновременно обязанности есть у невролога, чтобы решить эти проблемы: думать и сомневаться, в том числе и в поставленном им диагнозе, и в возможности вылечить больного собственным силами. Мой опыт показывает, что здесь должна действовать мультидисциплинарная бригада врачей, куда, кроме невролога, входят психотерапевт, ревматолог, нейрохирург и другие специалисты.

Что же касается пациентов с корешковым синдромом, которым не помогли операции, то тут мы коснулись одной из самых острых проблем в лечении дорсопатий. Ежегодно в США выполняется более полумиллиона операций в связи с радикулопатиями. Но примерно у одного из пяти оперированных пациентов боли в спине сохраняются или усиливаются, несмотря на устранение анатомического дефекта. В менее развитых странах подобных операций делается меньше, но частота неэффективных дискэктомий ещё выше. Рецидив боли вскоре после такой операции обозначается термином «синдром неудачно оперированного позвоночника». Он поддаётся лечению с огромным трудом, обрекая большинство больных на пожизненный приём анальгетиков и психотропных препаратов в постоянно возрастающих дозах.

А входят ли в международные рекомендации по лечению болей в спине иные методы лечения, кроме хирургического и лекарственного?

Не входят как не имеющие доказательной базы. Однако среди этих методов есть много действенных, которые мы успешно используем, например физиотерапия. В частности, применяемые при лечении болей в спине фоно- и электрофорез, электромиостимуляция, УВЧ, ультразвук, парафиновые аппликации, магнитотерапия, лазерная терапия и другие методы; блокады с местными анестетиками и кортикостекроидами, а также мануальная терапия смогли бы доказать свою эффективность, пусть менее сильную и продолжительную по сравнению с эффектами лекарств, если бы не одно обстоятельство.

Эти методы очень трудно стандартизировать, чтобы создать дизайн клинического исследования, подобный тому, что принят при испытаниях лекарств и которому доверяет медицинское сообщество. Тем не менее неврологи назначают физиотерапевтическое и другое добавочное лечение болей в спине, и, надо сказать, оно приобрело широкую популярность у пациентов.

Александр РЫЛОВ                 Журнал «60 лет – не возраст» 

Комментарии к статье
Добавить комментарий


Читайте также:











 





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

ДОКТОР ВЛАД СОВЕТУЕТ

 

 

Меня зовут Владимир Витальевич Ячменников.

Я закончил Саратовский медицинский институт в 1979 году по специальности врач-педиатр. Повышение квалификации по военной хирургии 1983 г., УЗИ 1985 г., акупунктуре (иглоукалывание) 1991 г. В России, начиная с 1991 года, работал рефлексотерапевтом общего профиля (не только дети). Успешно лицензирован на работу в штате Иллинойс. Интернатуру проходил в Гордин Медикал Центр. В настоящее время работаю частным рефлексотерапевом. Здесь, на сайте я рассказываю об этой методике. Привожу примеры из своей более, чем 20-летней практики в области рефлексотерапии. Также стараюсь знакомить посетителей сайта с последними, интересными новостями в области медицины и здоровья со всего мира.

Всего Вам доброго!

 




 Вчера я снял видеоролик с самим собой в главной роли, сегодня публикую. Думаю, что эти упражнения могут заинтересовать людей, которые хотят сбросить вес, но не очень получается пока. Прекрасно помню, как я только-только решил начать заниматься собой, своим телом. То, что предлагают в интернете, на видео мускулистые парни …

 

 
Очень эффективное, но сложное для начинающих упражнение от живота ВИДЕО

Очень эффективное, но сложное для начинающих упражнение от живота ВИДЕО

Ну раз я Вам не надоел еще со своими упражнениями на видео, то вот Вам еще одно. Это упражнение посложнее предыдущих, но самое эффективное из показанных мною. Прекрасно тренирует пресс! В кадре я не сказал, ну хоть тут скажу. Если сперва не будет получаться, но хочется, то можете прицепить к …

Полезные советы для тех, кто работает в ночное время

Полезные советы для тех, кто работает в ночное время

Наверное, Вы уже устали смотреть ролики, в которых я размахиваю разными железяками показываю свое усохшее тело. Давайте сменим пластинку и поговорим  о работе по ночам. Разговор пойдет не только про ночные смены, но и про тех, кто просто любит досидеться допоздна, а то и далеко за полночь. Насколько это может …

Упражнение от большого живота с любым тяжелым предметом ВИДЕО

Упражнение от большого живота с любым тяжелым предметом ВИДЕО

Тоже очень простое, но эффективное упражнение. Как и все, что я раньше показывал в своих видео. Кстати, вот раздел видео про похудание на моем канале youtube: Физкультура и худение. Там, в ролике я пообещал поставить ссылку на видео, в котором я показываю, как сделать из старого баскетбольного мяча медбол. Выполняю …

10 причин угрей на лице, о которых Вы даже не догадывались

10 причин угрей на лице, о которых Вы даже не догадывались

Вообще-то, я опять ролик для толстяков хотел снять. Но сегодня очень занятой день, и с роликом не получается. Почитайте про угри на лице. Эта тема волнует очень многих, так же, как и похудение. Статья, больше для девушек, но и парням многое может пригодиться. Самая большая беда состоит в том, что …

Три упражнения для толстяков с резиновой лентой и дверью ВИДЕО

Три упражнения для толстяков с резиновой лентой и дверью ВИДЕО

Вчера я снял еще один видеоролик с самим собой в главной роли, сегодня публикую. Думаю, что эти упражнения могут заинтересовать людей, которые хотят сбросить вес, но не очень получается пока. Прекрасно помню, как я только-только решил начать заниматься собой, своим телом. То, что предлагают в интернете, на видео мускулистые парни …

prostoe-i-effektivnoe-uprazhnenie-dlya-preduprezhdeniya-sindroma-bespokojnyx-nog-video

Простое и эффективное упражнение для предупреждения Синдрома Беспокойных Ног ВИДЕО

Я про синдром беспокойных ног уже как-то писал, причем не один раз. В самом начале ролика я об этом говорю, как раз, и показываю, что делать. Но это первое упражнение, когда уже все случилось. Цель ролика: я показываю именно как предупредить наступление вот этого неприятного чувства, которое мешает человеку заснуть. …

Простое и очень эффективное упражнение от большого живота ВИДЕО

Простое и очень эффективное упражнение от большого живота ВИДЕО

В те времена, когда я был толстым… Как приятно вот так начинать статью о том, как похудеть! 🙂 Продолжу: мне было очень трудно делать упражнения, которые обычно рекомендуют худеющим. Худым ни за что не понять что такое для толстяка — уронить карандаш со стола. Поэтому у меня на столе в …

Два простых упражнения, чтобы кожа не висела на руках и ногах ВИДЕО

Два простых упражнения, чтобы кожа не висела на руках и ногах ВИДЕО

Когда занимаешься физкультурой, хочется, чтобы это было не только для общего здоровья, что безусловно полезно. У каждого есть мечта что-то поправить в теле, чтобы лучше выглядеть. Сегодня разберем вопрос: что делать если висит кожа между локтем и плечом, когда поднимаешь руку. У меня своих ранних фоток нету, в сети я …

10 популярных мифов о здоровье с моими комментариями

10 популярных мифов о здоровье с моими комментариями

Вот сколько я живу на свете, столько слышу всякой всячины про здоровье. Причем часто одно противоречит другому. Или сегодня твердят одно, а через год все неправда, оказывается. Тут бы самое время подключить обыкновенный здравый смысл. Я попробовал это сделать и комментирую статью, в которой в пух и прах разносят 10 …

Здоровье







ДОКТОР ВЛАД СОВЕТУЕТ




Партнеры

Из почты

Навигатор

Информация

За рубежом



* * *

ДАВЛЕНИЕ
 
Не думай о давленьи свысока,
Наступит время, сам поймешь, наверное,
Несет оно инсульт или инфаркт,
Давление, давление, давление.
 
На каждое давленье есть отпор,
Короче говоря, на гипертензию,
Кому-то помогает диротон,
Кому - тинорик, а кому - магнезия.
 
Давление изменчиво всегда.
Допустим, есть такая точка зрения,
Но я не понимаю никогда
Зачем же поднимается давление.
 
Ты в панике таблетки тут же пьешь,
В постель ложишься, квелая и хворая,
Бывает, ты полдня лежишь и ждешь,
Когда же, наконец, приедет «скорая».
 
Войдут врачи и сделают укол,
И вскорости наступит облегчение,
И будешь ты счастливым до тех пор,
Пока вновь не поднимется давление.
 
Е. Полякова